秋季號「診療室裡的移情與反移情」回顧
【「捍衛男性的慾望城堡-渴望、自戀與羞愧」案例討論/劉瑞華、周仁宇】
一個憂鬱男孩，在智性上是清楚要長大離開母親，能有自己心愛的女友或成家立業的終極目標，然而，理智終究鬥不過潛意識行動化的自我破壞力。他，在現實生活上與母親的關係是屢屢挫敗，想長大能破繭而出的力量是一股試圖克服衝破伊底帕斯三角關係的重要關鍵，憂鬱的精神症狀正好掩飾失敗的羞愧、自戀受傷，同時與母親的關係展演起一場施虐與受虐的三角關係，在診療室裡無可避免的移情關係是必然會再度重複這施虐與受虐場景。
【「診療室裡的移情洞察：看見、等待、思索」專題演講/周仁宇】
在精神分析之前，約莫在1890年代，當時身為神經科醫師的佛洛依德師承布洛依爾學習催眠術治療歇斯底里病人。布洛依爾著名的病人安娜歐，做了一個關於她懷了治療師的小孩的夢後，布洛依爾非常害怕的在那次治療後立刻休假與太太度假去，用James 的話說，他因不知道診療室裡有移情之愛落慌而逃。安娜歐案例，開啟了所謂的「談話治療」，因佛洛依德備感催眠術在治療上的侷限與副作用，接著，在1899年佛洛依德治療著名的歇斯底里病人，朵拉，三個多月後告中斷，朵拉案例的失敗讓佛洛依德發現了，移情之愛。
【從精神分析出發之嬰幼兒心理健康服務/孫明儀】
Fraiberg著名的「育嬰室裡的鬼魂」概念，原初母嬰關係的探究診療室裡的移情關係，病人依然會再度的重演反覆投射過往的不良的、缺乏涵容的、未能滿足嬰兒的、沒有被消化咀嚼的母嬰關係概念。安娜佛洛依德在治療技術面上加入教育，而被譽為佛洛依德的正宗傳人克來恩，對大人與幼童依然謹慎遵循精神分析的詮釋技術。
【「性、慾望與幻想」案例討論/王儷芬、孫明儀】
治療時間到以自虐性受傷拖住治療師，渴望治療時間無限延展的自虐性誘惑發生在診療室裡，此刻治療師陷入要立刻結束或延長治療的兩難，治療師若立刻結束治療凸顯治療師的殘忍，若時間延長又再度證明治療師如其母一般的無能，左右為難的窘境正是病人的病態，用渴望與誘惑的方式再度重演在治療裡，很常見。佛洛依德在1905年的「性學三論」裡說明人類原初的性渴望是從嬰孩性慾開始，經歷第一階段三到五歲的性探索後，蟄伏一段期間，到青春期再度驅動，性愉悅裡交雜的痛與歡愉，是施虐者也是虐待者，佛洛依德說，這即是變態。
高雄（縣）臨床心理師公會繼續教育組
2011年8月31日 星期三
繼續教育再繼續: 實務操作與同儕督導(翁銘鴻)
繼續教育再繼續: 實務操作與同儕督導(翁銘鴻)
起：我對實務操作的一些想法。
在亞里斯多德的《論產生和毀滅》（On Generation and Corruption）中有這麼一段論述：「缺乏經驗一事，削弱了吾人充分瞭解公開事實的力量。是那些與大自然及其現象作密切接觸的人，更能夠提出被廣為接受並進一步發展的原理；而那些熱中於用觀察不周全的事實做抽象討論的人，很容易流於把少數的觀察化為教條。」
在現象場與實務工作充分相融的狀況下，實務工作者遭遇到真正的問題，先進行隱而不宣的假設，進而嘗試或落實解決問題，之後刺激了學術知識的進步。而不必然是學術知識在前面帶領實務技術的發展，畢竟實務技術的發展需要可以面對與施作的對象，在我們的領域中，他們叫做「個案」。
而透過觀察不周全的事實去做抽象討論（諸如因素分析等等），進而把少數的觀察化為教條。希冀帶領身處於現象場的實務操作者，誠然有某種機率上的成功性；也或許透過威權壟斷的強勢運作，要求現象場隨著教條而動作。卻又不正視現象場工作者的發聲，一昧的期待其規範的教條得以被驗證，如若持續無法得到驗證，威權壟斷者則往往出現指責或情緒。
現代科學對於我們如何瞭解大自然，採用一個空泛的理想：透過遠比物質現實更便於作學術研究的心智建構（尤其適用數學來表達），透過如此的轉譯（把物質現實或經驗現象轉譯為數據或專家術語），我們自以為就成為大自然或心智的大師了。
然而就像物理學假設的「無摩擦力表面」跟「絕對真空」等理想狀態出發的思考，其所涉及的過程與結論，也許會令我們相當的失望，因為如此的假設並沒有充分涉及細節。但這樣的思維卻享有科學的威望，即便它讓我們失望時，我們卻還享受並稱讚這種模糊。
承：心理治療的實務操作現象
我們從事的心理治療可以是一個更明顯的例子。醫師每天都要面對失敗，因為他們面對的不是自己製造的產物，從而無法完全或絕對瞭解；相對於明確表達生理狀態的醫療，心理狀態的維修與照護可能更是霧裡看花。但是按照現代科學的邏輯，醫療人員透過用統計來表示症狀，就把症狀轉譯為某種我們可以掌握的東西；透過用病理來表示人格，就把人格轉譯為某種我們以為理解的東西。於是醫師掌握了病情？於是心理師瞭解了患者的疾病構念。
講究科學實據或是威權壟斷者，試圖透過用數學或建構元素來表示世界，希冀每一個元素都看得見，且可以作處理；試圖把世界轉譯為某種我們製造的意義。但我比較相信尼采所說的：「沒有真理，只有詮釋」；試圖以建構性的流程結構去尋找生命經驗中的真理，充其量緣木求魚。難道，這個現象世界只有在我們能夠以理想形式來重製的範圍內，作為我們本身的投射，才會是有趣且可以理解的嗎？
既然治療與照護所要面對和維修的對象，多半是變動、複雜的，且多數不是我們自己建構的，甚至是無法充分瞭解的東西。我們必須透過交談的方式來注意傾聽，而不是透過表現的方式來獨斷獨行。這樣不就等同於心理治療的作為？
治療得找出問題，問題的源頭可能很多，但問題本身是一件事實。找出這個事實需要對治療對象負責的一種專注意識。他必須把「使治療對象精神、身心狀況穩定」內化為其真誠關切的目標。畢竟事實不會自動顯示給懶散、不付出或者是希望按照使用手冊工作的旁觀者。
轉：同儕督導中的體會
曾經在某次同儕督導中舉了一個工藝品的例子：我們不是生產線上的員工，只負責某一個被區隔的流程。也不應該是標準化規格的組裝維護人員。我認為心理治療比較像是一個工藝品的維修與照顧。我們面對的是變動、複雜的有機體，連維修機車引擎都不可能是標準化規格的處理，更別說隨時在接收新資訊、做出新反應的個案。
也許標準流程、結構清楚的好處是易於上手，也易於給予評定。然而，你認識的是流程中的錯誤，卻不是生命經驗中的錯誤。當我們遭逢生命中的模糊問題時，必須時時對自行顯現的訊號抱持開放的態度。若你把模糊的過程問題交給一個結構清楚的標準流程去處理的話。到底算不算是以開放的態度去面對呢？
既然我是第一線的臨床心理師、治療維修人員，我認為應該作務實的思考，因為我們跟工作對象很親近，這同時也讓我們察覺到人性（個案跟我都具有人性），包括它所造成的模糊不確定與傷害。而不至於會像那些坐在金字塔高層的威權壟斷者一般，抽離現實、不願負責，過度在意流程標準與可觀察的評估價值，乃至把工作的內在價值給犧牲掉。
合：同儕督導的可能好處
同儕督導的形式，是在一組相互認識的同儕伙伴中運作，本事技能（而非頭銜、階層）成為他們對圈內人彼此看法的基礎。生手嚮往著要當一個熟手，這樣他就可能加入那個圈子。基於這樣的渴望，會覺得服從熟手的批判是一種樂趣而不是貶抑。在彼此工作中，熟手把為什麼這樣做，為什麼不那樣作的理由分享出來，讓生手去理解，這很容易被接受，因為好處很明顯。生手看見熟手成功的處理了問題，目的存在且確定。生手跟熟手作著一樣的事情，但是熟手作得比較好，所以他的示範是一個現象學習，而不僅是轉譯意義的學習。
而這個圈子中，生手與熟手的身份是不停的交替而非角色固定的。當大家對階級上的差異敞開心胸，而漸漸形成清晰的共識時，在工作上就可能形成一種向心力。在同儕的腦力相互激盪、現實臨床經驗的相互分享與衝擊的時空情境中，眾人都指陳的錯誤、都支持的作為、都遭遇的移情；比某個上師單向告知你面對問題時的偏離或移情或失去結構，可能都更能夠接近真實世界的經驗與面向。
起：我對實務操作的一些想法。
在亞里斯多德的《論產生和毀滅》（On Generation and Corruption）中有這麼一段論述：「缺乏經驗一事，削弱了吾人充分瞭解公開事實的力量。是那些與大自然及其現象作密切接觸的人，更能夠提出被廣為接受並進一步發展的原理；而那些熱中於用觀察不周全的事實做抽象討論的人，很容易流於把少數的觀察化為教條。」
在現象場與實務工作充分相融的狀況下，實務工作者遭遇到真正的問題，先進行隱而不宣的假設，進而嘗試或落實解決問題，之後刺激了學術知識的進步。而不必然是學術知識在前面帶領實務技術的發展，畢竟實務技術的發展需要可以面對與施作的對象，在我們的領域中，他們叫做「個案」。
而透過觀察不周全的事實去做抽象討論（諸如因素分析等等），進而把少數的觀察化為教條。希冀帶領身處於現象場的實務操作者，誠然有某種機率上的成功性；也或許透過威權壟斷的強勢運作，要求現象場隨著教條而動作。卻又不正視現象場工作者的發聲，一昧的期待其規範的教條得以被驗證，如若持續無法得到驗證，威權壟斷者則往往出現指責或情緒。
現代科學對於我們如何瞭解大自然，採用一個空泛的理想：透過遠比物質現實更便於作學術研究的心智建構（尤其適用數學來表達），透過如此的轉譯（把物質現實或經驗現象轉譯為數據或專家術語），我們自以為就成為大自然或心智的大師了。
然而就像物理學假設的「無摩擦力表面」跟「絕對真空」等理想狀態出發的思考，其所涉及的過程與結論，也許會令我們相當的失望，因為如此的假設並沒有充分涉及細節。但這樣的思維卻享有科學的威望，即便它讓我們失望時，我們卻還享受並稱讚這種模糊。
承：心理治療的實務操作現象
我們從事的心理治療可以是一個更明顯的例子。醫師每天都要面對失敗，因為他們面對的不是自己製造的產物，從而無法完全或絕對瞭解；相對於明確表達生理狀態的醫療，心理狀態的維修與照護可能更是霧裡看花。但是按照現代科學的邏輯，醫療人員透過用統計來表示症狀，就把症狀轉譯為某種我們可以掌握的東西；透過用病理來表示人格，就把人格轉譯為某種我們以為理解的東西。於是醫師掌握了病情？於是心理師瞭解了患者的疾病構念。
講究科學實據或是威權壟斷者，試圖透過用數學或建構元素來表示世界，希冀每一個元素都看得見，且可以作處理；試圖把世界轉譯為某種我們製造的意義。但我比較相信尼采所說的：「沒有真理，只有詮釋」；試圖以建構性的流程結構去尋找生命經驗中的真理，充其量緣木求魚。難道，這個現象世界只有在我們能夠以理想形式來重製的範圍內，作為我們本身的投射，才會是有趣且可以理解的嗎？
既然治療與照護所要面對和維修的對象，多半是變動、複雜的，且多數不是我們自己建構的，甚至是無法充分瞭解的東西。我們必須透過交談的方式來注意傾聽，而不是透過表現的方式來獨斷獨行。這樣不就等同於心理治療的作為？
治療得找出問題，問題的源頭可能很多，但問題本身是一件事實。找出這個事實需要對治療對象負責的一種專注意識。他必須把「使治療對象精神、身心狀況穩定」內化為其真誠關切的目標。畢竟事實不會自動顯示給懶散、不付出或者是希望按照使用手冊工作的旁觀者。
轉：同儕督導中的體會
曾經在某次同儕督導中舉了一個工藝品的例子：我們不是生產線上的員工，只負責某一個被區隔的流程。也不應該是標準化規格的組裝維護人員。我認為心理治療比較像是一個工藝品的維修與照顧。我們面對的是變動、複雜的有機體，連維修機車引擎都不可能是標準化規格的處理，更別說隨時在接收新資訊、做出新反應的個案。
也許標準流程、結構清楚的好處是易於上手，也易於給予評定。然而，你認識的是流程中的錯誤，卻不是生命經驗中的錯誤。當我們遭逢生命中的模糊問題時，必須時時對自行顯現的訊號抱持開放的態度。若你把模糊的過程問題交給一個結構清楚的標準流程去處理的話。到底算不算是以開放的態度去面對呢？
既然我是第一線的臨床心理師、治療維修人員，我認為應該作務實的思考，因為我們跟工作對象很親近，這同時也讓我們察覺到人性（個案跟我都具有人性），包括它所造成的模糊不確定與傷害。而不至於會像那些坐在金字塔高層的威權壟斷者一般，抽離現實、不願負責，過度在意流程標準與可觀察的評估價值，乃至把工作的內在價值給犧牲掉。
合：同儕督導的可能好處
同儕督導的形式，是在一組相互認識的同儕伙伴中運作，本事技能（而非頭銜、階層）成為他們對圈內人彼此看法的基礎。生手嚮往著要當一個熟手，這樣他就可能加入那個圈子。基於這樣的渴望，會覺得服從熟手的批判是一種樂趣而不是貶抑。在彼此工作中，熟手把為什麼這樣做，為什麼不那樣作的理由分享出來，讓生手去理解，這很容易被接受，因為好處很明顯。生手看見熟手成功的處理了問題，目的存在且確定。生手跟熟手作著一樣的事情，但是熟手作得比較好，所以他的示範是一個現象學習，而不僅是轉譯意義的學習。
而這個圈子中，生手與熟手的身份是不停的交替而非角色固定的。當大家對階級上的差異敞開心胸，而漸漸形成清晰的共識時，在工作上就可能形成一種向心力。在同儕的腦力相互激盪、現實臨床經驗的相互分享與衝擊的時空情境中，眾人都指陳的錯誤、都支持的作為、都遭遇的移情；比某個上師單向告知你面對問題時的偏離或移情或失去結構，可能都更能夠接近真實世界的經驗與面向。
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