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2011年7月26日 星期二

繼續教育再繼續(陳信吉):陳若璋老師妨性個案督導後之心得分享

一幅逐漸展開的地圖



心理師 陳信吉




「哈!這是什麼?」福爾摩斯突然喊道。這是一根燒了一半的蠟火柴,這根蠟火柴上面裹著泥,猛然一看,好像是一根小小的木棍。


「不能想像,我怎麼會把它忽略了。」警長神情懊惱地說道。


「它埋在泥土裏,是不容易發現的,我所以能看到它,是因為我正在有意找它。」


--《福爾摩斯全集:銀色馬》



這篇截取自《福爾摩斯探案》的一個小片段,正可以說明那天在凱旋醫院「妨害性自主罪加害人處遇個案研討會」接受陳若璋教授教授督導時的感想。



心理師的工作有一個困難的地方在於,我們所要探索跟改變的,很多時候並不是清楚明白的擺在檯面上一眼就可以看見的東西,這點從佛洛依德提出「潛意識」的概念以來,這個概念就一直佔據在心理學舞台上的一個顯眼的位置,成為每一位學習心理學的人都得要了解的重要觀念,便可以看得出來。



而從事性侵害加害人的處遇,除了這個「潛意識」之外,還有一個讓事情變得更棘手的地方在於,他們並不是自願性案主,相反的,他們是因為犯罪,才不得不在法律的強制下接受你的治療,所以包括否認、淡化、合理化、抗拒......等等,所有在從事非自願性案主治療時要面對的議題,在他們身上都會出現,此外還要加上,「性」在我們的文化之中一直都是一個十分隱私的議題,連對跟我們最親近的家人或伴侶都不見得會去談了,更何況是對一群不熟悉的人?



於是,在這層層疊加上去的「防衛」之下,我那天提出來接受督導的案主,便一直讓我有難以突破之感:他是一個連續入侵民宅猥褻女性的性侵犯,從他數次犯行的過程,很容易就可以歸納出一個固定的犯行模式,只不過在這明確的犯行模式背後,一些相關的議題也緊接著出現,例如:為什麼特別針對胸部?女性的乳房對這位案主有特別的意義嗎?每次犯行的核心動機是什麼?而這些,我都無從了解起,即使我跟這位案主的個別晤談或團體治療已有不下於二三十次。



而對陳教授這位身經百戰的專家來說,即便我不特別點明,在我簡要的報告描述之後,也能夠很快地抓出這些核心議題來,因為在他的腦海中,有一幅名之為性侵犯的「地圖」,這幅「地圖」因為他長期從事性侵犯的處遇工作及進行相關的研究而越來越清晰,所以,在他看來,性侵犯有哪些的類型,每種類型的性侵犯會跟哪些的議題相關聯等等,都是再具體明白不過的事情,於是,他就如同一個知道哪裡可能會有什麼線索的福爾摩斯,剩下的問題只不過是如何找到這個線索而已。



「胸部讓你想到什麼?」「那你呢?胸部會讓你想到什麼?」「還有呢?對胸部你有什麼想法?」......「好,那聽別人說了那麼多,有人想到媽媽哺育孩子,有人覺得很美麗,還有人......那你呢?他們說的哪一個讓你最有感覺?」



就當天的督導來說,讓我覺得最精彩的,卻不是陳教授向我們闡述他對這些性侵犯的認識,而是親身示範他如何運用團體的力量,來協助「挖掘」「地圖」所暗示的線索的過程。



向我們闡述他對性侵犯的認識,就如同跟我們說明他腦海中的「地圖」,但畢竟,這幅「地圖」再怎麼明晰,都只在他的腦海之中,能夠用言語描述的只不過是這幅「地圖」上有限的幾個標記或路徑,相較於整幅圖實在是有限的很,所以與其解釋一堆,倒不如「給他魚不如教他釣魚」,直接示範如何描繪一幅地圖,又如何再一次地挖掘出線索,好為地圖繼續增添顏色,來的有用。



而當天陳教授便跟我們示範了,他是如何運作一個性侵犯處遇團體的,且在他的幾次示範之中,可以很清楚的看出幾個簡單的技巧,例如說,既然在主要處理的案主身上難以突破,那不如從其他成員的身上尋找突破口,所以,他會轉而向其他成員詢問,對於「卡住」的那個議題,他們的想法是什麼,等問完一圈之後,再回過頭來問主要處理的那位案主,對其他人的想法,他最認同哪個,或哪個最接近他的感受,如此便能繼續進行下去。而除此之外,陳教授還特別強調了一點,就是在詢問其他成員的同時,要不時注意有相關議題的幾位成員的反應是什麼,從他們的反應,包含面部表情肢體動作等等,可以幫助我們評估哪個回應對他們的觸動比較大,而可能是個關鍵點。



如此,配合陳教授腦海中的「地圖」與不斷向深處探索的技巧,我們似乎就能看到案主犯行的地圖由一點,到一線,再一面地逐漸展開,而最後,如果我們做的夠深入的話,或許就能看到這個案主從過去到現在,從內心深處到外顯行為所構築而成的立體形貌。

2011年7月7日 星期四

繼續教育再繼續(盧永欽):同儕督導與校園諮商案例討論

高醫同儕督導教育訓練


課程簡介:

此課程目前是由高醫謝碧玲老師邀請,由實務工作上的專業心理師們進行的同儕督導,主要目的在於使心理師同儕能夠互相分享及學習,由報告的心理師提出個案的完整心理衡鑑與治療計畫等等的相關資料,並藉由各心理師的專業與經驗,共同思考此次所提出的個案報告,給予回饋並思考在治療衡鑑中的所有問題。

此次課程分享的個案中為國中一年級生,平時在學校中常有許多對老師的對立反抗行為,平時的情緒容易衝動易怒,且當下情緒的展現,明顯的失去控制,且有暴力攻擊的行為。


2011年7月6日 星期三

夏季號「當愛已逝,陰鬱瀰漫林霧」活動回顧

夏季號「當愛已逝,陰鬱瀰漫林霧」活動回顧



【性倒錯的施虐與受虐性特質案例與回應片段/莊慧姿、葉怡寧】男孩,急切渴望與母親合而為一嬰兒式幻想的實踐,他,將潛意識幻想渴望行動化展演,在日常生活,唯有透過喬裝過程,經驗愛撫、輕拂的快感,再度喚醒記憶中母親的愛。小男孩繭足囿限不要成為男人,因此,他成功的幻想,她依然是母親子宮裡的寶貝。


克來恩在「早期伊底帕斯焦慮」一文延伸佛洛依德兩篇重要性心理發展文章「性學三論」與「一個孩子正在被打」,更精緻的將伊底帕斯從三歲往前推到一歲。男孩的女性情結的底層,存在著受挫慾念,反之會以渴望、偷竊或侵佔的方式施展,相對於,女孩對抗閹割情結,反應著成就渴求,女孩要放棄有威力的陽具,說來困難。這也為什麼精神分析理論強勢推論,女性在發展的道路上總是會比男性來的艱困荊棘。


【憂鬱、陰鬱與哀悼:從精神分析的觀點啟程/李俊毅】詩人波特萊爾「巴黎的憂鬱」。當人世的喧囂消失,我只因自己而痛苦無奈!我必須埋藏自己的想像力與回憶!請允許我以謊言為糧活著。而後,上路吧!


佛洛依德在「憂鬱與哀悼」:當客體的影子落在自我。已逝法國分析師亞富尤著作:當影子成形時。影子即成為失落客體。


高雄(縣)臨床心理師公會繼續教育工作小組。

2011年3月20日 星期日

春季號精神分析系列活動片段回顧

春季號精神分析系列活動片段回顧

我愛妳,我不愛你. 我只愛我自己.



自戀,…之所以從自戀談起,因為人類的自戀的問題,正如是,科學裡的基礎科目,若沒有懂,其他的人類病理,必然,很難入手或要理解將面臨許多知識上的阻礙、甚至難以有所斬獲….。自戀這個詞彙起源於臨床描述,是Paul Näcke73-1於1899年用來描述一個人對待自己身體的態度,如同一般對待性客體的身體¾注視,輕拂,並且愛撫它,直到他藉此達到全然的滿足為止。發展至這個程度,自戀具備了吸納個體所有性生活之性倒錯(perversion)的重要特質,而它於是將會顯示出我們期待在所有性倒錯研究中遇到的特徵(摘自講綱)。失誤,…治療裡的失誤,讓治療師擔憂治療裡的誤判,診療室充滿著一觸即發的情緒張力。治療師以外在現實需要做為結案考量和個案進行長時間的討論……,然而討論,成為治療的轉機,巧妙的讓治療張力漸漸釋放,病人原初擔憂被拋棄的議題隱隱浮現,治療獲得力量得以前行…。

歡迎分享您的經驗,公會部落格http://kccpa.blogspot.com/

高雄(縣)臨床心理師公會繼續教育工作團隊

2010年6月21日 星期一

非廣告-2010年六月份認知行為治療研討會心得分享

認知行為心理治療(CBT)研討會,時間為每月第二個星期五下午,於高雄長庚會議室進行。邀請輔仁大學劉同雪助理教授指導。(部落格: http://psychotherapy-cbt2008.blogspot.com/,雖然部落格並不是很熱鬧…)


2010年5月17日 星期一

非廣告-2010年五月份認知行為治療研討會心得分享

認知行為心理治療(CBT)研討會,本會已進入第三個年頭了(但期間因某些因素曾中斷6-8個月左右,大約啦,我沒有認真算),時間為每月第二個星期五下午,於高雄長庚會議室進行。邀請輔仁大學劉同雪助理教授指導。(部落格: http://psychotherapy-cbt2008.blogspot.com/,但因為版主很疏懶,部落格並不是很熱鬧…)

五月份個案報告討論主題:
1.將CBT應用在精神分裂症病人上,這是一個新嘗試,過去CBT一向被認為適合治療情感性疾患病人,但最近幾年,開始嘗試將CBT應用在delusion or schizophrenia,書籍或研究發表漸多,引發本月發表人也想試試看以CBT模式對schizophrenia患者進行心理治療。
2.個案對住院充滿無助感,治療師如何處理?
3.個案因性慾,出現了過度推論人際訊息以及關係妄想,治療師如何處理?
4.schizophrenia是否有痊癒的可能? (可參考http://schizophrenia-blog.blogspot.com)

2009年12月21日 星期一

臨床心理師~PLAY ONE

有習慣打籃球的臨床心理師,應該很熟悉:『[play one』這句話吧!
當球場有人在進行三三鬥牛時,
想加入的人都要主動地報出『Play one』!
這樣的問候一方式是一種報名參加的方式外,
另一方面也是尊重其他在場的球友們,
是否願意讓新球隊加入?
畢竟,球隊越多要等的時間也越多,對吧?
那如果將這樣的情況延伸到臨床心理師身上呢?
當臨床心理師要進入或跨足到一個新的領域時,
我們會怎麼做呢?ㄟ...
我們會跟其他專業打招呼嗎?....
我們會跟其他專業或服務對象介紹自己嗎?
我們會了解其他專業目前服務現況嗎?
我們會知道目前在場有多少其他專業嗎?
.......................................................................

2009年12月19日 星期六

臨床心理師之樹,不能沒有根基

2009中華民國臨床心理師公會全國聯合會共識營 臨床心理師公會全國聯合會 2009.12.12~13

心理師的碎碎唸:
底下那棵像小孩子塗鴉一般的樹,正是在這次的共識營中成形的。

也許是因為參加這次共識營的各公會代表有不少是自由工作者或開業心理師等非傳統全職在醫院工作的臨床心理師,所以討論時的氣氛頗有點臨床心理師要有未來就該離開醫院的味道。

對於這樣的想法我也能夠理解,畢竟我也曾經在醫院待過一段不短的時日,深切知道臨床心理師在醫院裡頭的處境同時對於整個醫療體系的變化,包含健保政策的轉變也持續關注,故此也能認同臨床心理師在醫院的發展有限,也鼓勵有意願有能力離開醫院向外發展的心理師們勇於嘗試

然而,鼓勵向外發展是不是就表示臨床心理師就該都離開醫院另覓「藍海」呢?這恐怕是兩回事!甚至我還認為,貿然地捨棄醫院這個領域,對個別的臨床心理師或許無所謂,但對整個臨床心理學界來說卻是弊大於利!

首先,可能有不少臨床心理師以為,醫院是「紅海」,而離開醫院海闊天空自然就是「藍海」了,然而,「紅海/藍海」是相對的,醫院之所以是「紅海」,因為那是臨床心理師與醫師競逐之地(且偏偏臨床心理師的籌碼還比較少),而踏出醫院是避開了跟醫師的競爭沒錯,但誰知道它會不會也成為臨床心理師跟諮商心理師、社工師等競爭的「紅海」呢?

所以,臨床心理師踏出醫院後若要站得穩,不被諮商心理師、社工師等取代,便得要具備某些難以被取代的條件,這即是跨足「藍海」很重要的「門檻」,「門檻」夠高,「藍海」才得以長久,否則若別人也能夠輕易涉足,那海水要被「染紅」也不過是片刻間的事情。

那麼,臨床心理師擁有的門檻在哪裡?臨床心理師有什麼其他助人工作者難以望其項背的特殊條件呢?毫無疑問的,曾經在醫院服務,擁有大量精神與心理異常者的心理衡鑑與心理治療經驗,便是其他助人工作者難以企及的優勢,放棄了這項優勢,便是撤下了門檻,如此一來在與諮商心理師無甚差異的情況下,你要如何說服別人你與之相較的價值何在?

換句話說,或許臨床心理師離開醫院向外開拓才有未來,然而永遠不要忘了,醫院永遠是我們的根基,少了根基的滋養,就沒有了足以支撐大樹繼續成長茁壯的新鮮血液,短期內或許依然枝繁葉茂,但長久下來當枝葉逐漸老去凋零,而又沒有新枝新葉持續補充,那這棵大樹的傾頹也就不難預見。

圖說:
根基:臨床心理師的根基在醫院,沒有經過醫院三五年的「壓榨」便貿然地往外闖,很可能「出師未捷身先死」,畢竟除了醫院,可沒有什麼地方有那麼多的病人可以任由經驗尚不十分充足的心理師「練手」
拓展之路:各個離開醫院四處闖蕩的心理師都有各自的機緣、條件與途徑,將之整理回饋給有意追隨的心理師,便能夠讓後繼者少走些彎路,增加成功的可能性
豐碩成果:各心理師離開醫院後工作的場域和服務的對象等各有不同,累積了各式各樣有效應付各種疑難雜症的經驗,對整個臨床心理界來說這些都是寶貴的資源
經驗傳承:瓜熟蒂落,化作春泥更護花,當開拓者的經驗足夠成熟時,便應將這樣的經驗傳承給後繼者,讓後繼者能以這些的經驗為基礎繼續發展茁壯,這棵臨床心理之樹方能長得更加繁茂,而聯合會便應提供這樣的平台,支持鼓勵經驗的傳承

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2009年12月9日 星期三

論病計酬下,心理師得證明自己的價值才有未來

台灣DRGs明年上路 住院給付不再以量計酬 中廣新聞 2009-12-08 陳映竹

心理師的碎碎唸:
DRGs, 也就是俗稱的「論病計酬」制度終於還是要上路了,這樣的制度會對整個醫療生態產生什麼樣的影響還在未定之數,至於精神科,雖然健保局表示尚不納入此一制 度,但究竟這是暫時的,還是永遠都會是這樣卻很難說,所以以精神科為主要工作場域的臨床心理師們在慶幸之餘,還是預作準備比較好,而要預作準備,便先得要 知道到底DRGs是什麼,且若是此一制度實施在精神科,又會對臨床心理工作造成怎樣的影響。

首先,DRG是「住院診斷關聯群(Diagnosis related groups)」的縮寫,乃指依據一般醫療慣例,就病患的診斷、年齡、性別等條件設定其給付標準,換句話說,對同一診斷且性別年齡等條件相當的病人,不論 你花了多長的時間治療他,又做了多少的檢查或處置,拿到的都是一樣多的錢,如此對付錢的健保局的好處是能避免現行「論量計酬」做越多賺越多的醫療浪費,反 之對拿錢的醫院來講,則是能用越少的資源(成本)來治療好一個病人利潤便越大。

所以要分析此一制度將有哪些的影響,便得要從成本與療效的角度來分析,例如一般來說,住院的成本高於門診,於是醫院為了避免病人經常且長期的住院,將會重視在預防醫療跟復健醫療上的投入,而體現在精神科,便是居家治療與職能復健等的比重將會增加。

而除此之外,在住院的部份,則會開始精算每項醫療處置對療效的貢獻度,如果有某項醫療處置療效有限而成本又高,便很可能在此一制度下被屏棄,對此臨床心理師當有所警覺,因為毫無疑問的在精神醫療當中,心理師由於從事的是「手工業」,其成本可不低,而在此高成本之下,若沒有相應的療效證據來支持此一付出,那臨床心理師對醫院的價值將大為萎縮,甚至不予聘用都不是沒有可能的事。

故而,在醫院工作的臨床心理師為了避免自己被邊緣化,一是需要在預防與復健上多下 工夫,積極參與這些領域的工作,以實際的作為證明自己在避免病患再次住院上的作用,同時也得要努力藉由實務研究來支持自己在哪些住院或門診病患的治療上有 良好的療效,甚至要與藥物治療的成本與療效進行比較,如此方能在現實的成本考量下掙得自己的一席之地。

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2009年12月5日 星期六

講課三篇,不如一練!

焦點解決職場教練工作坊 台灣輔導與諮商學會 2009-12-03~04 Ben Furman

心理師的碎碎唸:
兩天的工作坊,與其說是工作坊,不如說是「體驗營」。

跟過去參加的很多工作坊以授課為主不同,這兩天的工作坊乃是以演練為主,講師雖然也說了不少話,但大多是在指導學員怎麼進行演練,如此演練的用意,以及舉例說明將這些的演練用到當事人身上將會是怎樣的一種情況,又可能發生怎樣的結果,其他的例如理論啦、研究啦等等的連提都沒提,而即便是技術,也已經轉化成演練時的問句,而未有詳細說明這些技術的來龍去脈。

不僅如此,工作坊的講義與投影片也非常的有特色,總共才十四張的投影片,每張投影片只有短短的一句話,就像標題一樣,其他的都是圖片,連圖片都充滿空白的部份,因為這些圖片都是從類似「操作手冊」的小冊子上掃描下來的,空白的部份是用來回答演練中的提問的。

總而言之,兩天下來,對於什麼是焦點解決取向,或講師採用的「reteaming」模式到底是怎樣的一種模式,先前沒接觸過沒讀過相關書籍的恐怕完全說不上來,即使對於「reteaming」模式的架構跟職場教練的工作方式也只能有一個模糊的印象(反正把講義上每張投影片的文字唸一遍就是了,唸快一點還花不到一分鐘),若說在這兩天的訓練之後能夠以焦點解決取向或「reteaming」模式來擔當「職場教練」的工作,那是差得遠了!

不過,如果就此說這兩天的工作坊沒什麼收穫嘛,那又不盡然,雖然有很多東西是「盡在不言中」,但不管怎麼說,演練中的體驗是真實的,縱使離把這樣的體驗化成往後從事助人工作的知能還頗有距離,但本來用兩天的時間就要窺見一個心理治療或諮商取向的全貌,還要能夠實際運用,本來就是不可能的事情,所以也不能說這兩天的工作坊真的有什麼不足。

甚至,我還覺得這兩天的工作坊起到了一個很好的作用,就是勾引起了學員對「reteaming」模式的好奇心,想要去深究它到底是怎樣的一種助人模式,對於將它運用在實際的助人工作中有種躍躍欲試的衝動(即使真要這樣做還不知道該如何開始),而或許,對講師來說,這就是他最大的目的吧,因為他也說了啊,要繼續接受能領取證書的訓練,歡迎聯繫......

所以呢,這兩天對我來說最大的收穫是什麼呢?順著我在演練中不斷畫的「大餅」(reteaming是以「夢想」為前導的助人工作模式,而與我同組的其他學員相較,我的夢想還不小)來說,就是讓我對自己正試圖在推的方案更有動力吧,因為:講課算什麼?演練才是王道啊!

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2009年11月30日 星期一

兼職心理師的藍海,敢拼就來!

過去大家想像中的「工作」都是「一天八小時,一週五/六天,有三節、年終、退休金」的所謂「全職」工作,對老一輩的人來說,這樣的工作才叫做「正職」,那些沒有「正職」而四處「打工」的傢伙不論賺多賺少,都叫做「不務正業」。

然而,社會不斷在變,目前的就業市場雖然還是以前述的全職工作為主體,但以數年甚至數月為期的約聘雇工作的比重正逐漸增加,只是這些工作雖不再是十幾二十年以上的「長工」,但再怎麼說也是「一天八小時,一週五/六天」,在老一輩的眼中跟「正職」工作沒有什麼差別,倒也不至於太難接受。

然而,另一種型態的工作,例如一週只工作兩三天甚至幾個小時的「部份工時」工作,或是以案計價的工作型態,就距離老一輩眼中的「正職」工作太遠,而常常遭到批評,或擔憂薪資是否夠穩定或有無風險等問題。而我,就是讓長輩擔憂的那一群。

算一算,我「不務正業」至今竟也已經好幾年過去了,靠著身兼數職加上三不五時的演講、工作坊等等,雖然薪資確實起起伏伏,隨時「失業」的風險也不是沒有,但卻也是一路撐到了現在,而且四處張望張望,發現如我這般的心理師竟也漸漸多了起來,可見這般「不務正業」的趨勢也吹向了心理師這個專業,讓人不得不正視。

只是與老一輩的觀點不同,有不少全職的心理師看到我這般四處兼差還一副活得很滋潤的樣子,多少都有些艷羨,對他們來說,兼職工作等同於時間彈性、自由,而且更重要的是,沒有被機構逼著一定要完成多少衡鑑多少治療的業績壓力,算算時薪還比全職工作高上不少,實在是幸福到不行啊!

基本上呢,對於別人的艷羨,我也是有些沾沾自喜的,也偶爾或暗示或明示地「引誘」某些抱怨醫院壓榨勞工的心理師加入「不務正業」的行列,然而在「引誘」的同時,卻也有些「壞話」是得要說在前頭的。

首先呢,相較於每天朝八晚五(甚至晚五還走不了)的全職工作,兼職確實在時間上較有彈性,但有彈性卻不表示自由,因為在這樣的彈性背後,信用是非常重要的,既然敲定了時間就一定得遵守,萬一臨時有什麼狀況可是很難找得到代理人的,要是腦筋一時錯亂把兩個工作排在同一個時段,那樂子可就大了,所以「自律」不足的人絕對不建議走這條路,因為時間規劃一混亂,幾個天窗開下來信用就毀了,再次合作的機會也就化為烏有。

再者,與全職工作每天接觸的都是熟悉的一畝三分地不同,兼職工作是十分廣泛多變的,隨著社會環境的變化,舊的合作對像舊的議題可能會式微,但也隨時會有新的合作對像新的議題等著我們去開發,所以要想兼職兼得滋潤,便得要有隨機應變的能力,且持續關注社會環境的走勢,持續接收新的資訊,永遠準備好應付新的挑戰。

有句俚語說「沒那個屁股就別吃那個瀉藥」,不論是全職還是兼職工作,要活得滋潤都是有條件的,在羨慕別人過得比自己還有人樣的同時,也得想想自己是不是那塊料,如果是的話,與其在一旁羨慕,那還不如跟著一起跳進去呢!

所以,眾位心理師們,你們是能自律又樂於接受挑戰的人嗎?如果是,那就來吧,這片「藍海」還大著呢!

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2009年8月23日 星期日

災後心理復健三階段,別只看PTSD

(又來獻醜了)

每次談到災後心理重建,免不了會被提到的都是創傷後壓力症候群(PTSD),最常受到關注的也是這個,然而站在「預防重於治療」的角度來說,雖然創傷後壓力症候群確實值得注意,但在災害剛發生的這幾週到幾個月的期間內,需要關注的卻不是這個,或者說還不到探討這個的時候。

在這幾天的災後心理復健工作坊中吳英璋老師便提到,在災後的不同階段,受災的人們心理的狀態跟需求是不一樣的,助人工作者應有的介入模式自然也有所不同,而且每個人歷經每一個階段的時間長短有很大的個別差異,所以拿著一套方法或一套技巧就要來套所有的人並不恰當。

一般來說,在災害發生的三個月內是急性期,在這個階段很多的人都還處於混亂的狀 態,某些心理受創較重的人甚至無法接受災害發生或親人過世的事實,所以這時候助人工作者要做的是陪伴與傾聽,既不用主動去提災害的議題,若案主主動提及也 不用阻止,重要的是讓案主感到有人願意在他的身邊,同時盡量幫助他獲得身體與心理上的安適與安全。

而在災後一個月,漸漸地便會有不少人由混亂的狀態中走出來,大約到三個月後大多數 人都已基本上恢復平靜,這時對已經較為平靜的案主便可以適時地引入災害的議題,不過焦點在於如何因應災後的生活,例如房屋的重建與子女就學的安排等,但對 於情緒仍激動不安的案主則仍以前一階段的策略為主,且需評估情緒遲遲難以平靜的因素為何,以便介入處理。

接下來等到災後半年,大多的災民都已獲得暫時的安頓,生活已重新建立起一定的規律,復原的工作也陸續展開,這時災民才有那個心力去回顧災害事件,在團體與個別的晤談當中重新建構自己對災害的記憶,同時對災害的發生賦予新的意義,而這也是助人工作者可以引導的方向。

然而那些遲遲沒有進入第二或第三階段的案主,便有較大的可能受苦於創傷後壓力症候 群,這些人大多在災害中承受較嚴重的失落(例如同時有親人的死亡與財產的損失,自身的健康也受到威脅)、災後遲遲未能獲得基本的安定(如一直轉換安置地 點)、或災前便有長期的壓力或情緒上的困擾(如憂鬱症),因此往往需要較長期的心理介入,時間可能由半年到數年不等,尤其是兒童,若災後的安置遲遲未能確 定,影響將比成人還要來得嚴重。

所以災後心理重建需要處理的並不只是創傷後壓力症候群,事實上之所以要盡快介入為 的便是降低創傷後壓力症候群發生的可能,盡量在第一時間便提供能撫慰與安定人心的支持性力量,且服務的對象也不限於情緒波動較大者,而應包含所有的災民, 且這樣的工作也並非只有專業的助人工作者可以做,所有投入救災的團體包括災民自己只要學會幾個基本的概念跟技巧都可以幫助周遭的人,讓大家一起度過這艱難 的時刻。

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2009年8月22日 星期六

心理復健馬拉松,準備好才能隨時接棒

照顧別人前先顧好自己 林依晨為災區志工準備急難救助包 NOWnews 2009/08/21 記者張雅文/綜合報導

連續上了三天有關災後心理重建的課,再看到這句「照顧別人前先顧好自己」,心中便有了更深一層的認識。

自災害發生之後,臺灣各地便「動」了起來,有錢的捐錢、有力的出力,很多人都期望能夠為災民做些什麼,也不斷地想知道能夠為災民做些什麼,更有些人已經實際進入災區參與了救災的工作,而本就以助人為職志的助人工作者如心理師、社工師,以及相關科系的在學學生等也不例外,這點從這幾天的工作坊參加人數爆滿便可略知一二。

由於知道「心理復健」工作在重大災難發生後的重要性,所以在場很多的學員態度很有些迫不及待,急切地想知道「能做什麼」、「要怎麼做」,然而在三天的工作坊中擔任主講的心理學界前輩們卻是一再地呼籲並提醒所有的學員:「不要急、不要急,你要先搞清楚自己為什麼想去(災區),要先問自己是不是準備好了!」

這些前輩們之所以是這樣的態度,自然是因為過去的經驗讓他們認識到這種「急切」所可能伴隨的問題。

自民國88年921地震發生至今恰好十年,而這些前輩們也在「心理復健」這條路上走了十年,從當初「熱火朝天」到現在成為「剩人(剩下他們這幾個人)」,自然累積了難能可貴的一手經驗,所以對他們來說,這種急切的心情跟災民中的不安與混亂一樣都是正常的,但卻並不表示這樣的「熱心」就一定可以幫得到災民。

這一方面自然與我前幾天的自我剖析一般,跟是否具有相當的專業能力,以及是否能自我調節情緒有關,不過主講的前輩們更將焦點放在是否會「耗竭」以及是否能以尊重與開放的心態協助災民上面,而這兩點都跟所謂的「彌賽亞陷阱」有關。

「彌賽亞」是西方傳說中的「救世主」,而「彌賽亞陷阱」指的便是助人者在助人的過程中對助人的角色過度認同,甚至自以為可以或應該救助每一個人,忽略了自己能力有限(是人而不是神)的事實,於是過度消耗自己的能量,終究導致「專業耗竭」,或因無法接受某些自己無能為力的事實而感到深深的挫折甚至自責,以致無法繼續助人的工作。

另一個層面的「彌賽亞陷阱」則呈現在某些助人者可能會急於「拯救」他人,而忽略了受助者當下的狀態,以為自己既然是出於一片善意,想要幫助別人「脫離苦海」,別人就應該要順從他的幫助或給予相應的回饋,以致無法站在受助者的角度同理其情緒並尊重其意願,反使得受助者更防衛而難以從「苦海」中解脫出來。

所以縱使「惻隱之心人皆有之」,但一頭熱的栽進「彌賽亞陷阱」中卻不僅無益甚至有害,而且不論如何,幾位前輩們從震災的心理復健工作中早已明確的知道,災後的心理復健工作是長期抗戰,雖然第一時間的投入也很重要,但後續數年的「馬拉松接力賽」亦不可避免,換句話說任何的助人工作者只要願意都有使得上力的地方,所以現階段對助人工作者來說最重要的就是把自己的心態調整好,並持續接受相關訓練吸取前輩的經驗,以便隨時接棒!

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2009年7月25日 星期六

面對倫理困境,同儕是寶,思考是鑰

今天去上了一門很頭痛的課--臨床心理師專業倫理困境,由輔大林玉華副教授主講。

之前說「道德,教不教都頭痛」,而現在才知道,這道德倫理不僅教起來頭痛,連學起來都頭痛!

頭痛的原因倒不是老師教了什麼很難的東西,事實上老師真正教的內容並不多,就連講義也是薄薄的幾頁而已,但問題在於今天的研討會談的是「倫理困境」,還是以案例做為切入點的,而既然要講「困境」,那提出來的案例自然就不會是什麼可以輕鬆搞定的,而是一提出來就讓人感到棘手,等大家一討論,發現要考慮的方方面面還這麼多、這麼複雜,頭自然就越來越大了。

然而這也常是臨床心理專業上遇到倫理議題時的真實處境,就包括每個心理師養成教育中都一再被強調的「保密原則」與「例外狀況」,在遇到實際案例的時候也都不是那麼單純的「該保密」與「該通報」的二分而已,例如即使確知「有自傷傷人之虞」而該要通報,也還是要考慮到通報的對象、後果,以及對治療關係的衝擊。所以雖說「倫理準則」是重要的原則,但面對真實的情況時卻不是死守原則就可以將事情辦好的。

不過雖然林教授並沒有提出任何的「標準答案」(倫理議題大多都是沒有標準答案的)來緩解我的頭痛,卻也提出了兩個非常重要的「藥方」,一是認為心理師的工作是一個「teamwork」,不過他所謂的「teamwork」卻不是臨床心理師所熟知的跨專業的所謂「醫療團隊」,而是心理師同儕間相互交流激盪的一個「團隊」,這樣的「團隊」在面對專業倫理困境的時候尤其重要,因為同儕的存在可以幫助心理師察覺自身的盲點,同時也可以在腦力激盪的過程中發現更為適切的因應辦法。

另一個重要的「藥方」則是「不安,才能持續思考」,林教授一再強調,「倫理」是用來思考而非用來約束的,雖然思考這些倫理議題是件令人頭痛的事情,但也正因為思考,才能夠讓一個助人專業者越來越清楚自己的價值態度,也才能在一次又一次的經驗與回饋中越來越成熟、越來越能夠面面俱到的完成助人的使命。

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2009年7月6日 星期一

助人工作者,小心記者就在你身邊

陳幸妤列高風險涉洩個資 郝:會請政風調查 中國時報 2009-07-04 中廣新聞/林麗玉

就說接這種公眾人物的案子兩邊不討好,這不,還沒真的接呢,只不過是回答了記者的幾個問題,麻煩就找上門來了。

心理師等助人專業由於工作的性質牽涉隱私,所以保密原則是必須要慎重看待的,在我先前的文章便曾經提過,這牽涉到案主的信任與權益,所以除非有特定的例外原因否則不得違反,不過先前的文章在談的是基於法律規定的所謂「通報義務」,那麼,如果是記者的詢問呢,那又是如何?

就專業倫理來說,就算有需要違反保密原則的那些特定狀況,其通報的對象也都是需要審慎考量的,除了法律規定的通報義務有指定通報管道之外,一般來說通報的對象以案主的重要他人如父母為主,為的是能夠協助預防自傷傷人等事件的發生,而毫無疑問的,不管用的是什麼樣的角度來看,記者都絕對不會是通報的對象。

那麼這是不是就等於說,當初回答記者問話的那位官員違反了保密原則了呢?這卻要看當時的對話是怎樣的,也就是說記者都問了些什麼,而官員又回答了些什麼,而這對話的內容雖然我們沒有在場聽見,卻能夠猜想一下,很可能是記者問說:「陳水扁透露女兒可能攜子自殺,那相關單位有沒有什麼預防措施呢?」而面對這樣的詢問,官員自然也會覺得這是個需要關注的問題(不然要是出了什麼事,還很難說會被你們記者寫成什麼樣子呢),於是責成相關單位予以評估了解後回報,而回報的結果是不符合高風險家庭的標準,也沒有自殺行為,所以暫時不會介入,於是官員也就這麼跟記者說了。

好啦,如果真是這樣的話,那讓我們來看看在這樣的過程中到底泄露了什麼隱私?一個是,不屬於高風險家庭,這是依據明訂的標準評估得來的,而標準的內容如父母有無職業、孩子有沒有人可以照料等等,記者說不定比社會局的社工都還要清楚,所以就算泄露隱私也是泄露「大家都知道」的隱私,既然如此,那該是誰違反倫理呢?

同樣的,有沒有自殺行為,記者也絕對會比社會局的社工還要清楚,畢竟社工人力有限,絕對不可能像記者那般每天到陳幸妤家門口去蹲點,所以對於陳幸妤一家是不是有什麼風吹草動,要問的恐怕是記者而不是社工,能夠泄露這些隱私的,也絕對是記者而不是社工。

當然啦,社工也不是完全沒有泄露隱私違反保密原則的可能,不過這前提是咱們的社工真的跟陳幸妤談過,然後對記者「爆料」說:「陳幸妤說吧啦吧啦......」,然而要是這樣的事情並沒有發生,那實在是很難說它存在有違反倫理或泄露個資的情事。

不過這樣的事件卻也提醒了所有的助人工作者,如果我們承接的個案中有任何可能引起媒體關注的人物,在面對媒體採訪甚至是上級詢問時絕對要非常謹慎,最好一切都模糊帶過,例如就回答:「對於記者的詢問,我們會去關心」這樣就好了,至於是不是有「打官腔」之嫌?那不然你記者還想我怎麼回答呢?

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2009年6月14日 星期日

心理師訓練導入OSCE臨床實務評估模式之我見

昨天代表公會去參加全聯會的會員代表大會,只是下午的會議沒有什麼特別值得一談的事情,倒是上午的講座蠻值得深入了解與討論。

昨天上午的講座主題是「臨床心理學實務能力的評估--OSCE模式的應用」,而這個OSCE模式據講師的介紹已經在醫界行之有年,其中O指的是客觀(Objective),S則是結構化(Structured),C為臨床(Clinical),E乃測驗(Examination),簡單說就是以客觀且結構化的方式來進行臨床實作能力的評量。

那麼,這樣的評量又是怎麼做到的呢?最常採用的便是以「標準化病人」來進行測驗,不過這所謂「標準化病人」其實並不是真正的病人,雖然依據的是真實的病歷,但實際上場的卻是經過訓練的演員,這些演員藉由訓練來熟悉病人會有的反應,以在實際測驗時依據腳本來演出病人的角色,並與接受評量的實習醫生或醫學院學生互動,而督導醫師或教授則依據後者與「病人」互動時的表現來打分數。

這樣的評量方式有一個很大的作用是可以了解學習者實際執行醫療工作時的能力,因為醫療工作面對的是人,而不是白紙黑字,有很多東西是用紙筆測驗測不出來的,例如會談的技巧、行為的觀察等,這些在過去都是以實際個案報告的方式來呈現,然而每個個案的情況不同,難易度也不一樣,公平性易受影響,以「標準化病人」便可以降低這樣的落差,還可以依據需要設計不同的腳本以評量不同的能力。

而心理師的工作又比醫師更常與個案互動,更需要良好的行為觀察與會談技巧,故而如果能夠導入這樣的評量模式,其作用絕對不會比訓練醫師還要來得小。然而這樣的模式雖說有不少的優點,卻也不是沒有缺點的,最大的缺點就是成本很高,因為要培訓很多的「標準化病人」,還得要設計各種各樣的「腳本」,但兩位講師認為這樣的缺點可以以各機構集體培訓資源共享的方式來因應,而且他們還認為,這些「標準化病人」不僅可以用於評量,還可以用於教學訓練,如此便能進一步分攤成本。

但除了成本的問題之外,還有一個問題是評量的「內容」要包含哪些,這點兩位講師也有提到,他們表示在進行OSCE模式之前必須先對心理師的「核心能力」有共識,而且這個「核心能力」還不能是一些抽象、籠統的概念,而必須是細緻、具體的準則,否則是無法編輯成「腳本」的。

然而在我看來,這也正是障礙之所在,因為心理師的工作的複雜性與多變性,要有概念上的共識不難,但要形成準則就有很大的爭議了,也許在心理衡鑑或心理評估上還可以做到,但在心理治療上,除非拆成一個又一個的「技術」,否則根本很難「標準化」,然而這一個又一個的技術組合起來就是所謂的心理治療嗎?這恐怕沒有哪位心理師會同意吧!甚至我們還必須預防為了導入OSCE模式而導致心理治療「工匠化」的問題哩,因為「考試引導教學」乃是教育的定律之一啊!

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2008年9月16日 星期二

20050613,我聽了一個演講的感想(老文轉貼)

這是兩年多前聽了演講後,寫下來的一堆感言與怨言。
當年到底寫在那個格上,我已經搞不清楚了。
可能是我每隔一段時間就覺得某個格提供的服務不夠好,
於是搬家亂跑造成的!

老文重貼的原因是要記錄當年的想法與念頭,
是什麼讓我想要對臨床心理師的開展與未來作一些思考?
當然,重貼的同時又忍不住加了些附註...

----------------以下正文----------------

「太多臨床心理師待在醫院工作了?臨床心理師工作場域以醫院占多數。」
這是學界大老如是說~

##CONTINUE##

真想敲他們腦袋問一下…
「臨床」這兩個字為什麼要加在心理師前面?
先來找找臨床的定義:
教育部國語辭典這麼定義「臨床」兩字,
「醫學上指醫生對病人實際的觀察和治療疾病。」
又這麼定義「臨床心理學」:
「將心理學的基本原理與方法,應用於診斷與治療心理不健康者的一門學問。」
應該還有許多其他的解釋方式,僅用教育部的東西是因為這應該比較符合國情,減少爭議。

「透過對病人實際的觀察與治療疾病,操作心理學的原理方法應用於
診斷與治療心理不健康者的專業學問之實務工作者。」

大膽妄為的把兩段解釋合起來。

那麼可不可以到醫院以外的場合去工作呢?
當然!這是一定要的!不然怎麼叫做「向外開展」
可以到工商業界、可以到政府機關、可以到大專院校、可以到各級學校;
作什麼?

既然叫做臨床心理師,顧名思義囉~!
作的應該是透過實際的觀察與治療疾病或心理上的問題吧?
什麼地方都有可能出現心理問題啊?只要有人就有江湖啊!

但是…聽了半天的演講下來,卻老要我們去搶人力資源的飯碗…,
多少心理系所的畢業生在人資界工作,
臨床心理師當初不跟別人一同針對組織行為與人事心理下功夫,
現在卻又跳出來說自己可以勝任這樣的工作。
也許在工作上真的沒有問題,但是~仔細想想,
「臨床心理師」的守備範圍(工作向度)真的是這麼多元廣泛嗎?

學術界的大老也真是滑稽…
提供一些數據給臨床心理師們,然後要求臨床心理師們走出醫院。
聽完看完這些課程,我開始覺得留在醫院的莫非傻瓜?
然而,
醫院已經嚴重的欠缺臨床心理師了,臨床心理師也一直被其他醫療專業給邊緣化,
(請注意~這段話寫在兩年半前,現在很多地方依然如此!)
這時候出走當然是一種方法;
可是…有沒有臨床心理師回想過:當初起心動念主攻臨床心理學之時,
到底是怎麼認為跟看待「臨床心理學」這件事情的?

我知道有很多聲音在討論這樣的事情,
我也同意前輩學者們的主意;不可以死守著醫院。
但是我卻不認為開展就是四處攻城掠地,而不顧我們本來到底在幹嘛?

2008年補充:
還有很多滑稽的地方,例如說:叫我們走出去,然後到校園去當心理師。
這...這叫做走進去吧?
到底是醫院的病人比較多元還是校園的狀況比較多元?
我不確定啦!畢竟我不是多麼資深的老人家。
但是~領域變更、寬廣程度不就是臨床心理師一直自覺欠奉的嗎?

想要走出去?
參考一下強大的高雄縣臨床心理師公會KCCPA吧!
全國最多free lancer(自由工作者)的臨床心理師公會。
會員擁有無比的彈性、業務有著無限的可能。
ㄟ?我好像就在高雄縣臨床心理師公會的部落格上喔!


現在醫院中是這樣的狀況:
開藥有醫師,診斷我們可以提供一點建議…
活動有職能,團體我們可以勉強分一杯羹…
協談有社工,治療我們應該可以說是專業…

但是又有幾個人可以很大聲的說;
他作的心理治療與諮商心理師的心理諮商有效果上的不同?

我們現在又出去東搶一塊、西奪一點。
這種行徑讓我想起三國時代的天下第一勇將呂布。
呂布本來是人稱「人中呂布,馬中赤兔」的豪傑,
右有威震逍遙津的張遼,
左有人稱陷陣營的高順,
還有一夥猛將豪傑,大夥縱橫天下。

下場呢?
因為他東惹一下,西打一場,固然他天下無敵,
但他卻落得「生無扎根處,死無葬身地」之苦。

恩恩~大老們有人想當呂布?
我可不覺得我們實務界的該當忠心耿耿又英勇的高順啊!!
(以上純屬個人意見,不代表本公會意見,發文者為高雄縣執業臨床心理師,
若有正負向意見均歡迎至本人部落格交流意見。)


2008補充:
先選定想要的目標,有計畫的進入目標、完成目標。
用鄉村包圍城市...。
而不是一窩蜂的到某處去,只是為了離開醫院...。
大家都還在努力不是嗎?